DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(articolo 47 D.P.R. n. 445 del 28/12/2000

Al Dirigente Scolastico
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I sottoscritti: 
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COGNOME NOME
nato/a a _____________________________________________________(___) il  _____________
residente a ________________________________ (___) in via _____________________ n _____

e
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COGNOME NOME
nato/a a _____________________________________________________(___) il  _____________
residente a ________________________________ (___) in via _____________________ n _____

consapevoli delle sanzioni penali dell’art. del DPR 20 dicembre 2000 n. 445, nel caso di dichiarazioni false e mendaci, in qualità di genitori/e esercitante/i la responsabilità genitoriale, di tutore ovvero di soggetto affidatario ai sensi e per gli effetti del decreto-legge 7 giugno 2017, n. 73, convertito con modificazione di legge. 31 luglio 2017, n. 119, sotto la propria responsabilità

DICHIARA/NO
Che l’alunno/a ___________________________________________________________________
COGNOME NOME DELL’ALUNNO/A
nato/a a _____________________________________________________(___) il  _____________
frequentante la classe __________ sezione ______________ plesso ________________________
HA EFFETTUATO LE VACCINAZIONI NECESSARIE PER L’ISCRIZIONE ALLA SCUOLA E A TAL FINE DICHIARA
•	Di allegare copia della prenotazione rilasciata dall’Azienda sanitaria di competenza
•	Di allegare TEMPORANEAMENTE copia del libretto – seguirà documentazione CONFORME (entro e non oltre il ___________). DATA INDICATA DALL’ISTITUZIONE SCOLASTICA.
•	Di dichiarare che l’alunno/a suindicato ha effettuato le vaccinazioni necessarie per effettuare l’iscrizione.
•	Di allegare copia del libretto timbrata in originale dall’Azienda sanitaria di competenza
•	Di allegare dichiarazione dell’Azienda sanitaria di competenza che certifica i vaccini effettuati dell’alunno/a sopra indicato.

Data, Luogo

Firme
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